G F Still 1902: Abnormal Psychical Conditions in Children
Vi er i dag vidner til en voldsom stigning i antallet af diagnosticerede neuroatypier. Denne stigning rejser naturligt spørgsmål om, hvordan det tidligere har forholdt sig med hensyn til forekomsten af neuroatypier, der er derfor en række tidligere publikationer med fokus på lignende tilstandsbilleder, som er blevet genbesøgt og genoptrykt. Der er tale om en anden teoridannelse og terminologi, men tidligere publikationer rummer alligevel meget værdifulde oplysninger, som kan medvirke til at skabe et klarere billede af særlige neuroatypier og disses samspil mellem individ og omverden.
Det er blevet fremført, at den engelske pædiater Georg F. Stills (1868 – 1944) har fremlagt en tidlig beskrivelse af ADHD. I en forelæsningsrække, han afholdt ved forrige århundredeskifte under titlen ”Some Abnormal Psychical Conditions in Children”, præsenterede han nogle adfærdsbeskrivelser som han har knyttet sine refleksioner til. De tre forelæsninger er genudgivet i Journal of Attention Disorders november 2006 p 126 -136.
Indledningsvis kan man undre sig lidt over valget af termen ”psycical” i titlen. Sondringen mellem termerne ”psychical” og ”psychological” introduceredes samtidigt med at studiet af metafysiske aspekter som clairvoyance og telepati segregerede ud fra en mere videnskabelig linje med fokus på adfærd og mentale processer. Navne som Wilhelm Wundt og Wilhelm James sættes i forbindelse med denne udvikling, der anføres at være initieret i 1800tallets slutning. (tak for info til Copilot). Det er derfor bemærkelsesværdigt, at Still vælger termen psychical i sin overskrift i en publikation fra 1902. Følgere af min blog vil måske have fornemmet, at jeg selv er af den opfattelse, at denne opsplitning bør genbesøges og reevalueres løbende. For øvrigt finder Stills forelæsninger sted på et generelt bagtæppe af revolutionerende naturvidenskabelige landvindinger. Eksempelvis fremsætter Max Planck Kvanteteorien i 1900, i 1905 kommer Einsteins Specielle Relativitetsteori og Theobald Smith introducerer den varmedræbte vaccine i disse år.
Ved den første forelæsning bruger Still en del energi på at redegøre for sine tanker omkring, hvad han betegner som ”moral control”. Evnen til ”moral control” er, ifølge Still, ikke en medfødt størrelse, men udvikles normalt gennem opvæksten ved interaktion mellem kognition, moralsk indsigt og vilje. Videre sætter Still begreberne i relation til, hvad man i dag nok vil betegne som individets impulskontrol og emotionelle ligevægt, men også tilstande præget af kleptomani, egentlig empatideficiens og antisociale dysfunktioner ser ud til at kunne rummes under Stills opfattelse af begreberne ”abnormal psychical conditions” og manglende ”moral control”.
Dette uddybes med, at manglende ”moral control” er en egenskab, der oftest ledsager generelt reducerede kognitive færdigheder, dog lader Still forstå, at hans egentlige fokus er den gruppe, hvor de kognitive færdigheder mindst er i normalområdet, men hvor ”the moral control” samtidigt er afvigende. Her taler vi om tilfælde, hvor både de kognitive færdigheder og den moralske indsigt er til stede. Still spørger i den sammenhæng om det da er viljen, der er sæde for dysfunktion. Still fastslår i forlængelse heraf, at manglende ”moral control” i disse tilfælde bør opfattes som et morbidt mentalt stadie; altså en form for sygdom.
Ved at klassificere den kritiske adfærd som en morbid manifestation, der unddrager sig individets viljebestemte kontrol, åbner Still for en fundamentalt anden tilgang til både individet og tilstanden. Størrelser som ansvar og straf får helt andre perspektiver, hvad der også giver god mening i lyset af de erfaringer med straf, som Still referer til. Her beretter han om voldsomme fysiske revselser, mishandlinger, der i dag ville gøre udøveren alvorligt strafskyldig, men som ikke desto mindre har vist sig fuldstændigt resultatløse i forhold til målet om at bringe den uønskede adfærd til ophør.
Forholdene omkring effekten af fysisk afstraffelse belyses igennem klare eksempler. Et af disse omhandler en pige, der efter at have haft skarlagensfeber udviklede tab af ”moral control”. I dag er det velbeskrevet, at en OCD lignende tilstand kan være følgevirkning af streptococinfektioner. PANDAS er den betegnelse, der normalt bruges. Der foreligger også beskrivelser af, at ADHD tilstande har manifesteret sig efter lignende infektioner[i]. Moren til den pågældende pige beskrev, at selvom pigen kunne ses at være påvirket af den fysiske afstraffelse (whipping), så kunne hun få timer efter gentage sin forseelse. Så moren udtrykte, at revselse ikke gavnede pigen på samme måde, som hendes andre børn, der må formodes at have rettet ind. Man kan heraf udlede, at moren udtrykte tidens syn på det spørgsmål, nemlig at fysisk afstraffelse fik børn til at adlyde. Heroverfor stod den nye erfaring med en særlig gruppe af børn uden ”moral control”, der ikke rettede ind efter selv hårdhændet fysisk afstraffelse.
Still fremhæver, at børn af den beskrevne type med manglende ”moral control” er meget ualmindelige. Han skriver ud fra 20 registrerede tilfælde. Still beskriver dog, at en Dr. Savage har givet ham adgang til et større ikke publiceret materiale. Der er imidlertid, vurderet ud fra Still, tale om en langt lavere hyppighed end forekomsten af ADHD i dag, hvor det ikke er usædvanligt med to eller tre tilfælde i en skoleklasse. Aldersspændet i Stills materiale går fra 4 år og 8 måneder op til 13½ år. Tidligste symptomer er registret i 3 årsalderen. Kønsfordelingen var 5 piger overfor 15 drenge. En kønsfordeling der i nogen grad afspejler det, vi har kendt for ADHD. Der er dog i dag stigende opmærksomhed rettet mod at ADHD / ADD hos piger hidtil har været væsentligt underrapporteret som følge af et andet mere diskret symptombillede hos piger.
En dreng på 11½ blev henvist til undersøgelse hos Still, der beskriver ham som velfungerende gennem længere perioder, for så pludselig at udvise en adfærd svarende til tab af ”moral control”. I denne periode udøver drengen voldsom terror mod andre børn, slår deres hoveder sammen og finder åben fornøjelse i at påføre andre smerte. Han optræder desuden tyvagtigt, lyver og masturberer skamløst foran andre. Også han blev afstraffet voldsomt korporligt uden at det ændrede hans adfærd, selvom han græd og lovede bedring. Det tilføjes at drengen som mindre efter at have haft mæslinger, havde henligget tre døgn i koma og senere havde nogle alvorlige krampeanfald. Mon ikke man kan gætte på, at der har været tale om en komplicerende meningitis med alvorlige senfølger.
Et andet eksempel beskriver en dreng på 13, der i korte afgrænsede perioder stjal idet han udviste stor opfindsomhed i forhold til at skjule sine tyverier.
En anden 13årig dreng havde siden helt lille udvist voldsomme affektudbrud hvorunder han kunne slå sit hoved mod væggen. Han kunne finde på at slå og sparke sin mor. Han blev behandlet med bromid, som anvendtes til at berolige voldsomme patienter med. Det tilføjes, at drengens søster havde udvist lignende adfærdstræk.
Det er bemærkelsesværdigt, når Still påpeger, at mange af børnene i hans undersøgelse har problemer med at fastholde opmærksomheden. Han uddyber med et citat; ”effort of attention is the essential of will” (James). Det er interessante tanker i relation til ADHD. Han fremlægger nogle eksempler på normal begavede børn, der havde voldsomme problemer med at fastholde opmærksomheden. Disse iagttagelser omkring opmærksomheden leder Still hen til nogle refleksioner gående på, om den kompromitterede opmærksomhedsfunktion kunne være en bagvedliggende årsag til det tab af ”moral control”, som er genstand for hans forelæsninger.
Ensomhed (solitariness) er et andet karakteristikon Still har hæftet sig ved. Flere af undersøgelsens børn har vist sig at være uinteresseret i at etablere kontakter og venskaber. Som om evnen til at knytte dybere emotionelle bånd var kompromitteret. I dag vil man antagelig tale om tilknytningsforstyrrelse.
Endelig beskrives nogle tilfælde, hvor børn har været egentligt farlige for andre børn. Knivoverfald og angreb med stokke har forekommet, ligesom tilfælde af seksuelt misbrug af de andre er beskrevet. Voldsom selvskade har også forekommet. Men stadig efterlades læseren med det indtryk, at her er tale om enkelttilfælde, der ikke er udtryk for en udbredt tendens udenfor klinikkens mure.
Samlende kan man sige, at Still har haft børn imellem sine patienter, hvor man i dag ville udtrykke, at de muligvis har haft ADHD. Nogen ville måske pege på andre mere gennemgribende personlighedsforstyrrelser. Men der er hos Still intet holdepunkt for at hævde at ADHD har været en lige så hyppig tilstand i 1900tallets begyndelse, som den er i dag.
Hvad man derimod kan sige er, at Still har påpeget, at der på hans tid er observeret en meget lille gruppe børn med udadreagerende adfærd og dårlig tilpasning, som ikke lod sig korrigere af datidens rigide rammer og voldsomme afstraffelser.
Stills største indsats på området ligger nok i at påpege, at her er der tale om det han kaldte ”morbide manifestationer” og ikke banal uartighed. Det er en måde at betragte tingene på, som man den dag i dag kunne håbe ville vinde større udbredelse. Man må desværre konstatere, at der er enklaver helt oppe i toppen af de politiske lag, som stadig ikke har forstået det fuldt ud. Dette forhold er dobbelt begrædeligt, fordi det fortsat sætter sig spor i de politiske tiltag, der danner rammer for vores børneinstitutioner og folkeskole.
Stills iagttagelser af de ramte børns kompromitterede opmærksomhedsfunktion er banebrydende og betragtningerne over opmærksomhedens tætte tilknytning til viljen, og dens mulige rolle som bagvedliggende årsag til tabet af ”moral control” er uovertrufne.
[i] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12410069/